Psicoterapia Pais-Bebê: Uma Revisão Sistemática de Literatura

Parent-Baby Psychotherapy: A Systematic Literature Review

La Psicoterapia Padres-Bebé: Una Revisión Sistemática de la Literatura

Liege Tolfo de Oliveira1

Tagma Marina Schneider Donelli

Bruna Reuse

Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)

Resumo

O presente artigo realizou uma revisão sistemática da literatura, a fim de identificar e analisar a produção científica recente sobre psicoterapia pais-bebê, publicada no período de janeiro de 2010 a julho de 2015. Os descritores utilizados foram parent-infant AND psychotherapy e parent-infant AND intervention e suas respectivas traduções em português e espanhol, sendo incluídos artigos empíricos, disponibilizados gratuitamente na íntegra e revisados por pares. Foram consultadas as bases de dados: PsycINFO, Scielo, Medline, Web of Science e BVS. O material foi analisado a partir das seguintes categorias: 1) objetivos; 2) delineamentos; 3) participantes; 4) instrumentos; 5) intervenções utilizadas; e 6) principais resultados. Os achados demonstraram que os resultados foram animadores a respeito dos efeitos terapêuticos tanto para a relação/interação da díade, bem como para o estado emocional da mãe, do bebê e para o desenvolvimento deste. Poucas publicações sobre psicoterapia pais-bebê foram encontradas, evidenciando a necessidade de maiores investimentos em pesquisa.

Palavras-chave: intervenções pais-bebê, psicoterapia pais-bebê, revisão sistemática

Abstract

This paper conducted a systematic review of literature to identify and analyze the recent scientific literature on psychotherapy parent-infant, published from January 2010 to July 2015. The descriptors used were parent-infant AND psychotherapy and parent-infant AND intervention and their translations into Portuguese and Spanish, it is included empirical papers, available for free in its entirety, coming from areas of interdisciplinary areas and reviewed in pairs. The data bases were consulted: PsycINFO, Scielo, Medline, Web of Science and BVS. The material was analyzed from the following categories: 1) objectives; 6) design; 7) participants; 8) instruments; 9) interventions used; and 10) the main results. The findings showed that the results were encouraging about the therapeutic effects for both the relationship/interaction of the dyad, as well as the emotional state of the mother, baby and its development. Few publications on psychotherapy parent-infant were found, suggesting the need for greater investment in research.

Keywords: parent-infant interventions, parent-infant psychotherapy, systematic review

Resumen

En este trabajo se realizó una revisión sistemática de la literatura com el fin de identificar y analizar la reciente literatura científica sobre la psicoterapia padres-bebé publicados desde enero de 2010 hasta julio de 2015. Los descriptores utilizados fueron padres-bebé AND psicoterapia y padres-bebé AND intervención y su traducción al portugués e inglés, y se incluyó trabajos empíricos, disponibles de forma gratuita em su totalidad, y revisados por pares. Se realizaron búsquedas en las bases de datos: PsycINFO, Scielo, Medline, Web of Science y BVS. Se analizó el material desde las siguientes categorías: 1) objetivos; 2) diseños; 3) participantes; 4) instrumentos; 5) las intervenciones utilizadas; y 6) los principales resultados. Los resultados fueron alentadores acerca de los efectos terapéuticos, tanto para la relación / interacción de la díada, así como el estado emocional de la madre, el bebé y su desarrollo. Se encontraron pocas publicaciones sobre la psicoterapia padres-bebé, lo que sugiere la necesidad de una mayor inversión en investigación.

Palabras clave: intervenciones padres-bebé, psicoterapia padres-bebé, revisión sistemática

Introdução

Há alguns anos, apenas um número limitado de analistas e psicoterapeutas tratava pais e bebês, sendo a primeira abordagem psicoterápica pais-bebê proposta nos anos 1970, por Selma Fraiberg, quando esta pesquisadora percebeu, a partir de um trabalho que desenvolvia em um Programa de Saúde Mental (Prado et al., 2009), que muitas das dificuldades relacionais e mesmo patologias graves apareciam desde o início precoce da vida, através de sintomas psicofuncionais do bebê, como alterações quanto ao sono, alimentação, digestão, respiração, pele e comportamento (Pinto, 2000), representando a primeira comunicação de um sofrimento.

A partir disso, um método de atendimento psicoterápico pais-bebê foi sendo desenvolvido, com o propósito de contribuir para que os sintomas não se cristalizassem ou se tornassem um transtorno mais sério (Feliciano & Souza, 2011). Assim, a abordagem psicoterápica pais-bebê foi sendo compreendida essencialmente como uma intervenção psicológica precoce, que pretendia um efeito, ao mesmo tempo, curativo e preventivo dos distúrbios do vínculo e do desenvolvimento infantil, voltado para a relação/interação entre a mãe e o bebê (Pinto, 2000), norteada pela premissa de que o amparo psíquico da figura materna era essencial para a constituição do eu do bebê, sendo a base principal para todos os demais relacionamentos da criança com o mundo externo, representando proteção e segurança para a criança, contribuindo para o desenvolvimento de sua autonomia e do seu aparelho psíquico como um todo (Castro & Levandowski, 2009; Coriat, 1997).

Fraiberg (1982), em uma de suas pesquisas, observou que crianças de até 36 meses de vida, filhas de mães depressivas ou psicóticas expostas a comportamentos imprevisíveis e a situações de desamparo, iniciaram, ao lado de problemas alimentares e gritos, uma esquiva ao contato materno, inclusive visual, totalmente inesperada para os padrões de desenvolvimento nessa faixa etária. Um programa terapêutico de intervenção na díade, ou de afastamento da mãe com substituição do agente cuidador, reverteu vários dos quadros apontados como patológicos.

Assim, desde os primeiros trabalhos de Fraiberg, o desenvolvimento da Psicoterapia pais-bebê vem crescendo e ganhando espaço na clínica infantil, sendo uma das abordagens preferenciais para o tratamento dos distúrbios nas relações iniciais pais-bebê (Prado et al., 2009), ampliando o olhar dos profissionais de saúde para a temática. Os pioneiros Fraiberg (1982) e Lebovici (1987) enfatizaram os aspectos transgeracionais e objetos internos dos pais como responsáveis pelas patologias relacionais precoces, propondo uma dialética entre o intrapsíquico e o interpessoal. Depois desses precursores, outras formas de intervenção pais-bebê foram apresentadas, tais como a proposta de Cramer e Palacio-Espasa (1993), cujo objetivo consistia em efetuar a conexão temática entre os conflitos infantis da mãe (memórias e representações), seus temas conflituais atuais e a interação mãe-bebê. Mais tarde, Stern (1997) propõe uma psicoterapia pais-bebê com o objetivo de modificar as representações dos pais em relação ao bebê.

Mais recentemente, alguns estudos apontam que a psicoterapia pais-bebê pode beneficiar o vínculo da mãe com seu bebê, permitindo que as mães tornem-se mais sensíveis às demandas da criança (Cohen, Lojkasek, E. Muir, R. Muir, & Parker, 2002; Slade et al., 2005; Egeland & Erickson, 2004), comuniquem-se melhor com seu bebê (Heinicke et al., 1999; Clark, Tluczek, & Brown, 2008), modifiquem seus modelos internos de funcionamento (Egeland & Erickson, 2004), tornem o envolvimento afetivo mais significativamente positivo (Clark et al., 2008), melhorem seus sintomas emocionais (Paris, Spielman, & Bolton, 2009; Clark et al., 2008) e aprimorem a qualidade da relação/interação mãe-bebê (Nylen, Moran, Franklin, & O’Hara, 2006).

Portanto, considerando o reconhecimento dessa modalidade terapêutica e frente à premissa de que as primeiras relações entre mãe e bebê são fundamentais para o desenvolvimento saudável da criança, pretende-se, com base em revisão da literatura nacional e internacional, identificar e analisar a produção científica recente sobre psicoterapia pais-bebê, publicada no período de janeiro de 2010 a julho de 2015. Após localizar uma revisão de literatura sobre psicoterapia pais-bebê publicada em 2009 (Prado et al., 2009), este estudo concentrou seu interesse em publicações a partir do ano de 2010, buscando assim novos fundamentos para o trabalho dos profissionais envolvidos com saúde infantil.

Método

Para atender ao objetivo desta revisão de literatura, realizou-se uma busca nas bases de dados PsycINFO, Web of Science, BVS, Scielo e Medline, usando os seguintes descritores: parent-infant AND psychotherapy e parent-infant AND intervention, e suas respectivas traduções para a língua portuguesa e espanhola. Foram escolhidas essas bases de dados devido à qualidade dos artigos publicados, ao grande volume de publicações e às diversas áreas abarcadas, já que o tema proposto abrange campos interdisciplinares.

Foram aplicados critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos itens de análise. Os critérios de inclusão foram: a) estudos empíricos completos publicados nos periódicos científicos, entre janeiro de 2010 e julho de 2015; b) estudos publicados em língua inglesa, espanhola ou portuguesa; c) publicação disponível gratuitamente na íntegra e on-line.

Os critérios de exclusão foram: a) publicações duplicadas; b) estudos fora do período de publicação selecionado; c) artigos teóricos, monografias, teses, dissertações, livros, capítulos de livros, resenhas e anais de congressos; d) estudos publicados em outras línguas que não inglês, espanhol e português; e) estudos indisponíveis on-line, gratuitamente e na íntegra; e f) materiais que não contemplem o tema de interesse.

Para o desenvolvimento da revisão da literatura foram utilizadas as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Moher, Liberati, Tezlaff, Altman, The PRISMA Group, 2009), que podem ser acessadas pelo link http://www. prisma-statement.org/.

Resultados e Discussão

Com a pesquisa nas bases de dados, 521 artigos foram encontrados, sendo 62 artigos da Medline, dez artigos da Scielo, 69 artigos da BVS, 231 artigos da PsycINFO e 149 artigos da Web of Science. Em seguida, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão, sendo descartados 205 artigos duplicados, três artigos por estarem fora do período de publicação selecionado, sete artigos por estarem em outras línguas que não o português, espanhol e inglês, 90 artigos por não apresentarem texto completo disponível na íntegra on-line, e 138 artigos por não serem estudos empíricos.

Ao final dessa análise preliminar, foram localizados 78 artigos cujo texto completo foi lido por dois juízes, a fim de identificar aqueles que contemplavam a temática dessa revisão. Um dos juízes selecionou nove artigos, e o outro, dez. A concordância entre os juízes foi de 98,73%. Após adotar procedimento de consenso, recorrendo-se a um terceiro juiz, foram identificados dez artigos que compuseram a presente revisão sistemática. O procedimento de seleção dos itens é ilustrado no fluxograma da Figura 1.

Figura 1.

Fluxograma de busca nas bases de dados

Os artigos excluídos por não contemplarem a temática desta revisão abordaram estudos que não utilizaram a psicoterapia pais-bebê. Foram 68 artigos excluídos, com grande variedade de temas. Desses 68 artigos excluídos, 32 buscaram avaliar a eficácia e/ou efeitos de intervenções com mães de bebês e/ou famílias de bebês e/ ou profissionais de saúde em diferentes contextos, sem configurar psicoterapia pais-bebê; 12 artigos buscaram analisar a interação mãe-bebê; oito buscaram avaliar resultados e /ou propriedades e/ ou eficácia de instrumentos de avaliação psicológica com a díade mãe-bebê; sete estudos investigaram a saúde mental e/ou problemas de desenvolvimento de crianças; seis buscaram examinar a saúde mental dos pais; dois examinaram fenômenos relacionados à vacinação dos bebês, e um artigo procurou explorar as primeiras experiências de pais que têm um bebê muito prematuro.

Dos dez artigos incluídos para este estudo, três deles avaliaram os efeitos de uma intervenção breve em psicoterapia pais-bebê para mães e bebês de populações consideradas de alto risco para a parentalidade (prisões e albergues) (Sleed, Baradon, & Fonagy, 2013a; Sleed, James, Baradon, Newbery, & Fonagy, 2013b; Bain, 2014); um avaliou a eficácia de uma intervenção em psicoterapia utilizando o dispositivo da arte para mães-bebê em um serviço de saúde pública (Armstrong & Howatson, 2015); três artigos analisaram o efeito de uma psicoterapia breve pais-bebê em serviços de saúde pública (Moayedoddin, Moser, & Nanzer, 2013; Salomonsson, Sorjonen, & Salomonsson, 2015; Salomonsson & Sandell, 2011); um artigo avaliou a participação do pai na psicoterapia breve pais-bebê no contexto da depressão pós-parto (Silva, Prado, & Piccinini, 2013); um artigo analisou e identificou conteúdos manifestos nas sessões de psicoterapia breve pais-bebê, evidências empíricas do conceito de “honorável fachada”, com base nos eixos conjugalidade e parentalidade (Frizzo, Prado, Linares, & Piccinini, 2011); um artigo demonstrou a organização e o estabelecimento de um serviço de saúde mental para crianças com idade de 0-3 anos, com perspectiva de psicoterapia mãe-bebê em um ambiente comunitário (Berg, 2012).

Visando a uma análise aprofundada da produção científica encontrada (dez artigos) foram estabelecidas categorias que demarcaram a análise do material, como: 1) objetivos; 2) delineamento; 3) participantes; 4) instrumentos; 5) intervenções utilizadas; e 6) principais resultados. Dessa forma, seguiu-se uma análise quantitativa das categorias, com vistas a identificar a frequência de cada item, e, também, qualitativa, visando a apreciar o conteúdo destas.

Considerando os objetivos dos estudos, encontrou-se uma variedade de temáticas abordadas, possibilitando discriminá-las em diferentes subcategorias: a) artigos cujo objetivo foi identificar os efeitos da intervenção proposta sobre o bebê; b) artigos cujo objetivo foi identificar os efeitos da intervenção proposta sobre o estado emocional e/ou comportamental da mãe e/ou pai; c) artigos cujo objetivo foi identificar os efeitos da intervenção sobre a relação/interação mãe-bebê ou pai-mãe-bebê. Muitos artigos tiveram mais de um objetivo presente, viabilizando que esses sejam classificados em mais de uma subcategoria.

Referente à primeira subcategoria, designada “artigos cujo objetivo foi identificar os efeitos da intervenção proposta sobre o bebê”, destaca-se a análise do desenvolvimento do bebê (motor, cognitivo e emocional), a partir da psicoterapia pais-bebê, em cinco trabalhos (Sleed et al., 2013b; Bain, 2014; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011); e em outro há a análise do funcionamento global do bebê a partir da psicoterapia pais-bebê (Salomonsson et al., 2015).

Em relação à segunda subcategoria, designada “artigos cujo objetivo foi identificar os efeitos da intervenção proposta sobre o estado emocional e/ou comportamento da mãe e/ou do pai”, destaca-se a prioridade da análise de estudos a respeito dos efeitos para a sintomatologia depressiva da mãe a partir da psicoterapia pais-bebê, presente em nove artigos (Sleed et al., 2013a; Frizzo et al., 2011; Silva et al., 2013; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Salomonsson & Sandell, 2011; Armstrong & Howatson, 2015; Bain, 2014; Berg, 2012); em outro buscou-se analisar a participação do pai no contexto de depressão materna, tomando por base a psicoterapia pais-bebê (Silva et al., 2013); outro trabalho analisou a conjugalidade e a parentalidade no contexto da depressão materna em sessões de psicoterapia pais-bebê (Frizzo et al., 2011); em três artigos foram investigados os efeitos da psicoterapia pais-bebê sobre o funcionamento reflexivo da mãe (Sleed et al., 2013a; Bain, 2014; Berg, 2012); em outros três avaliou-se a sensibilidade materna, a partir da psicoterapia pais-bebê (Bain, 2014; Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015); e em um artigo, analisou-se o funcionamento global das mães a partir da psicoterapia pais-bebê (Moayedoddin et al., 2013). Por fim, dois artigos avaliaram os efeitos da psicoterapia pais-bebê para a sintomatologia de ansiedade da mãe (Moayedoddin et al., 2013; Bain, 2014) e outro avaliou o estresse, com base na intervenção proposta (Salomonsson & Sandell, 2011).

Em relação à última subcategoria designada “artigos cujo objetivo foi identificar os efeitos da intervenção sobre a relação/interação mãe-bebê e/ou pai-mãe-bebê”, os dez artigos desta revisão sistemática documentaram a evolução da relação/interação mãe-bebê e/ou pai-mãe-bebê a partir da psicoterapia pais-bebê (Sleed et al., 2013a; Sleed et al., 2013b; Armstrong & Howatson, 2015; Bain, 2014; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011; Frizzo et al.,2011; Silva et al., 2013).

Observa-se que a maioria dos artigos pesquisados apresentou uma variedade de temáticas abordadas, no entanto o viés principal foi avaliar os efeitos da intervenção proposta sobre: o bebê, o estado emocional e comportamental da mãe e/ou pai e a relação/interação mãe-bebê ou pai-mãe-bebê. Verifica-se ainda, que a análise a respeito do bebê a partir da psicoterapia pais-bebê foi a subcategoria com menos estudos citados, em contrapartida, os estudos da avaliação dos aspectos intrapsíquicos parentais foram os prioritários, junto com os estudos sobre a relação/interação mãe-bebê.

A partir desses dados, outro aspecto importante a ser analisado é que a maioria das pesquisas tratou de investigar o efeito da intervenção proposta em contextos de depressão pós-parto (Sleed et al., 2013a; Frizzo et al., 2011; Silva et al., 2013; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012; Bain, 2014; Salomonsson & Sandell, 2011; Armstrong & Howatson, 2015). A literatura tem indicado como um objetivo preferencial nas pesquisas, o tema depressão pós-parto, justificável pela premissa de que o estado psíquico da mãe pode repercutir negativamente no estabelecimento das primeiras interações com o bebê e, consequentemente, no desenvolvimento infantil.

Quanto à análise do delineamento dos artigos, os dados apontaram para a prevalência de pesquisas quantitativas, tendo sido encontrados cinco artigos com essa configuração (Sleed et al., 2013b; Bain, 2014; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012), enquanto três utilizaram abordagem mista (Sleed et al., 2013a; Armstrong & Howatson, 2015; Salomonsson & Sandell, 2011) e dois utilizaram abordagem qualitativa (Silva et al., 2013; Frizzo et al., 2011). Com a maioria dos estudos sendo de pesquisas quantitativas, prevaleceu o interesse pelos resultados do tratamento, em termos de frequência e intensidade. Sem dúvida essas pesquisas agregam valor, no entanto torna-se salutar incentivar um ­número maior de pesquisas qualitativas, já que estas permitem um maior aprofundamento, elucidando fatos que não estão disponíveis para serem mensurados através de técnicas de quantificação.

A análise dos participantes determinou a formação de duas subcategorias, aqui nomeadas de: a) díade mãe-bebê e b) tríade pai-mãe-bebê. Destas, destaca-se a primeira subcategoria (díade mãe-bebê), como o principal público participante em oito pesquisas (Sleed et al., 2013a; Sleed et al. 2013b; Bain, 2014; Armstrong & Howatson, 2015; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011). Na subcategoria tríade pai-mãe-bebê, duas pesquisas elegeram esse público como participante (Silva et al., 2013; Frizzo et al., 2011). Observa-se, portanto, que a participação do pai nas pesquisas ainda é pequena. No entanto estudos com a participação do pai são importantes e devem ser incentivados, pois, com a presença deste, torna-se possível analisar aspectos da paternidade e da sua inserção no processo de mudança da família.

Na apreciação dos instrumentos, os dados levantados apontaram para a utilização de uma grande variedade de ferramentas para a realização das pesquisas. Assim, para a análise desses instrumentos, foram criadas quatro subcategorias designadas: 1) avaliação materna e/ou paterna; 2) avaliação do bebê; 3) avaliação da relação/interação pais-bebê; e 4) avaliação da percepção que a professora tem da criança. Nesse contexto, destacou-se a subcategoria “avaliação materna e/ou paterna”, com um maior número de instrumentos usados. Estes foram classificados em: instrumentos para avaliar o estado emocional materno e instrumentos para avaliar as percepções sobre maternidade/paternidade.

Em relação aos instrumentos para avaliar o estado emocional materno e/ou paterno, foram usados os seguintes instrumentos: Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) (Sleed et al., 2013a); Questionários (Salomonsson & Sandell, 2011; Armstrong & Howatson, 2015; Sleed et al., 2013a; Sleed et al., 2013b); Entrevistas semi-estruturadas (Frizzo et al., 2011; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011; Sleed et al., 2013 a; Salomonsson et al., 2015); Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) (Bain, 2014; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015); Kessler-10 (Bain, 2014); Inventário de Ansiedade Traço (IDATE) (Moayedoddin et al., 2013); Clinical Global Impression (CGI) (Moayedoddin et al., 2013); The Global Assessment Functionning (GAF) (Moayedoddin et al., 2013); Entrevista clínica para depressão (Moayedoddin et al., 2013; Silva et al., 2013); Swedish Parental Stress Questionnaire (SPSQ) (Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015); Questionnaire Social-Emotional (ASQ:SE) (Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015); Symptom Check List-90 (Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015); Beck Depression Inventory (BDI) (Silva et al., 2013; Frizzo et al., 2011).

Os instrumentos que avaliaram as percepções sobre maternidade/paternidade foram os seguintes: Parent Development Interview (PDI) (Sleed et al., 2013a; Bain, 2014); Mother´s Object Relations Scales (MORS) (Sleed et al., 2013a); Strengths and difficulties questionnaire (SDQ-M) (Salomonsson et al., 2015); Reflective Function Scale (Bain, 2014); Parent-Infant Relationship Global Assessment (PIR-GAS) (Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015).

Na subcategoria “avaliação do bebê”, os instrumentos foram classificados em: instrumentos para avaliar o desenvolvimento do bebê e instrumentos para avaliar a psicopatologia do bebê. Os instrumentos utilizados para avaliar o desenvolvimento do bebê foram os ­seguintes: Bayley Scales of Infant Development (BSID) (Sleed et al., 2013b; Salomonsson et al., 2015); Griffiths Scalesof Mental Development (Bain, 2014); WPPSI-III-escala de inteligência (Salomonsson et al., 2015).

Os instrumentos utilizados para avaliar psicopatologia no bebê foram os seguintes: Mac Arthur Story Stem Battery (MSSB) (Salomonsson et al., 2015); Machover Test (Salomonsson et al., 2015); Story Stem Assessment Profile (SSAP) (Salomonsson et al., 2015); DC:0-3R- padrão multimodal pais-bebê com classificação da saúde mental e desordens do desenvolvimento infantil (Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011); Children´s Global Assessment Scale (CGAS) (Salomonsson et al., 2015); Strengths and difficulties questionnare (SDQ-P) (Salomonsson et al., 2015). Sobressaiu-se a subcategoria “avaliação da relação/interação pais-bebê”, com os seguintes instrumentos adotados, todos com a intenção de avaliar as relações entre pais e bebês, como o Coding Interactive Behavior (CIB) (Sleed et al., 2013a; Sleed et al., 2013b; Bain, 2014); Entrevistas semiestruturadas e Questionários (Sleed et al., 2013a); Emotional Availability Scales (EAS) (Bain, 2014; Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015) e Filmagem da interação da díade (Sleed et al., 2013a; Sleed et al., 2013b Silva et al., 2013; Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015). E na subcategoria que avaliou a “percepção da professora em relação à criança” foi utilizado o instrumento: Strengths and difficulties questionnare (SDQ-T) (Salomonsson et al., 2015).

Percebe-se que poucos instrumentos específicos relacionados à avaliação dos processos de relação/interação pais-bebê foram utilizados, sugerindo que, para esse fator, pode haver escassez de instrumentos apropriados, sendo interessante avaliar investimentos no estudo e concepção destes. Ainda, observa-se que os estudos parecem mais preocupados com aspectos intrapsíquicos parentais do que com a relação, que é tão essencial para o desenvolvimento infantil.

No que diz respeito ao tipo de intervenção adotada nesses artigos, sobressaíram intervenções em psicoterapia breve pais-bebê no formato grupal. Elas buscaram tratar a díade mãe-bebê ou a tríade mãe-pai-bebê, em contextos de depressão pós-parto, em cenários considerados de alto risco para o estado emocional da mãe, do bebê e da relação/interação (abrigos e presídios), cenários de saúde pública e de ensino acadêmico.

Em dois artigos (Sleed et al., 2013; Bain, 2014), foi proposta uma intervenção psicoterápica breve em grupo mãe-bebê, em um programa denominado New Beginnings. Esse programa foi desenvolvido no Anna Freud Centre, em Londres, cujo objetivo principal da intervenção é melhorar a qualidade da relação mãe-bebê, baseada no apego, com o manejo das representações maternas, ajudando a mãe a identificar com mais precisão as necessidades do seu bebê.

O uso de uma modalidade de artepsicoterapia para grupo de mães foi abordado em outro artigo (Armstrong & Howatson, 2015), consistindo em usar a arte como mediadora para trabalhar o relacionamento da díade e ajudar a mãe a explorar e comunicar sentimentos e experiências. Em outro artigo, tem-se o uso de uma intervenção em psicoterapia breve mãe-bebê, citada como um modelo adaptado do modelo psicoterapêutico mãe-bebê de Genebra, baseada no manejo das representações maternas, a fim de reduzir os conflitos psicológicos da mãe e melhorar o relacionamento diádico (Moayedoddin et al., 2013).

Em dois outros artigos, há a denominação do uso de uma psicoterapia breve pais-bebê (Silva et al., 2013; Frizzo et al., 2011), com a presença da tríade pai-mãe-bebê na intervenção proposta. No primeiro artigo (Silva et al., 2013), há a abordagem da paternidade em um contexto da depressão materna, ao longo da psicoterapia pais-bebê. No segundo artigo (Frizzo et al., 2011), há a abordagem da parentalidade e da conjugalidade durante a psicoterapia pais-bebê em contexto de depressão materna.

Em outro artigo, foi usada uma psicoterapia mãe-bebê baseada nos modelos Maldonado-Duran e Child Parent de Lieberman (Berg, 2012), objetivando tratar a interação mãe-bebê com fortalecimento do apego da díade. Por fim, em três artigos foi usada intervenção em psicoterapia mãe-bebê com enfoque psicanalítico (Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015; Sleed et al., 2013b), com a proposta de tratar o relacionamento diádico e/ou a sensibilidade da mãe para com seu bebê e/ou sintomas depressivos da mãe, tomando por base o apego e a análise das representações maternas.

Observa-se que apareceram diferentes nomeações para as intervenções em psicoterapia pais-bebê. Segundo Shonkoff e Meisels (1999), as intervenções para crianças nos primeiros anos de vida, muitas vezes incluindo o período da gravidez da mãe, têm sido efetuadas de diferentes formas e nomeações há mais de três décadas. Além da psicoterapia pais-bebê aparecer com diferentes nomeações e formatos, também apareceu na totalidade dos estudos. Segundo Trad (1997), a psicoterapia breve pais-bebê é particularmente adequada às famílias com bebês, pois parece se adaptar bem ao modelo breve, já que essas famílias vivem um intenso processo de desenvolvimento e um ajuste contínuo às mudanças maturacionais que ocorrem com seus membros. Ainda, para Cramer et al. (1990), as psicoterapias breves são indicadas para pesquisas em psicoterapia, uma vez que é possível visualizar resultados com poucas sessões e evitar fatores intervenientes nos resultados.

Quanto à questão de a maioria dos estudos ter optado pelo formato grupal, uma explicação pode ser encontrada nas referências de Yalom e Leszcz (2005). Esses autores consideram que o formato grupal pode ser um cenário ideal para os pais e os bebês desenvolverem um sentimento de pertença e construção de relacionamentos. Além de oferecer oportunidades de diminuir o isolamento social, aumentar a capacidade para explorar pensamentos e sentimentos, estimular o esclarecimento da natureza de problemas relacionais, fomentarem o apoio mútuo e um sentimento de altruísmo (Yalom & Leszcz, 2005). Ademais, o formato grupal pode facilitar a coleta de dados em uma população maior em menos tempo e oferecer atendimento clínico para um maior número de mães e seus bebês.

No que diz respeito aos resultados dos estudos, houve uma variedade de temáticas possíveis de análise e que, agrupadas, revelaram a ênfase em alguns temas distintos, derivando as subcategorias descritas como: a) ênfase nos resultados da psicoterapia pais-bebê para o bebê; b) ênfase nos resultados da psicoterapia pais-bebê para a mãe e/ ou pai; e c) ênfase nos resultados da psicoterapia pais-bebê para a relação/interação mãe-bebê e/ou pai-mãe-bebê.

Em relação à subcategoria “ênfase nos efeitos da psicoterapia pais-bebê para o bebê”, foram encontrados cinco artigos. Seus resultados indicam que os bebês que participaram das intervenções em psicoterapia pais-bebê apresentaram índices de desenvolvimento (mental, cognitivo e ou motor) melhores a partir da intervenção (Sleed et al., 2013b; Bain, 2014; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011; Salomonsson et al., 2015). Nessa mesma direção, outro estudo revelou que os bebês apresentaram melhoras no funcionamento global a partir da intervenção (Salomonsson et al., 2015). Assim, verifica-se a confirmação de uma das premissas básicas da psicoterapia pais-bebê: a contribuição da intervenção precoce como facilitadora do desenvolvimento saudável do bebê.

Na análise da subcategoria “ênfase nos resultados da psicoterapia pais-bebê para a mãe e/ou pai”, foram encontrados nove artigos (Sleed et al., 2013a; Armstrong & Howatson, 2015; Frizzo et al., 2011; Silva et al., 2013; Bain, 2014; Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011). Em quatro deles, há referências aos efeitos positivos da psicoterapia pais-bebê sobre os níveis de depressão materna (Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Berg, 2012; Salomonsson & Sandell, 2011), enquanto um considerou que as poucas sessões da psicoterapia pais-bebê não foram suficientes para a mãe deprimida interiorizar e comprometer-se com o tratamento da psicoterapia pais-bebê, sendo indicado um programa de visitas domiciliares (Bain, 2014). Um estudo referiu que as mães que apresentaram depressão pós-parto foram as que se sentiram menos capazes para ler os sinais e entender os sentimentos de seus filhos, não ocorrendo mudanças, mesmo frente à psicoterapia pais-bebê (Armstrong & Howatson, 2015). Outro artigo referiu que a psicoterapia pais-bebê pôde oferecer para a mãe um espaço acolhedor e empático para suas vivências e sentimentos, inclusive para a sintomatologia depressiva (Frizzo et al., 2011). Em outro trabalho, há referência de que o apoio emocional do pai nas sessões de psicoterapia é importante para a mãe com sintomatologia depressiva, até por compartilharem e dividirem as responsabilidades quanto às mudanças em relação à família. Um artigo identificou que não houve efeitos significativos da psicoterapia pais-bebê ao longo do tempo sobre a depressão materna (Sleed et al., 2013a).

Com a análise dos dados expostos, verifica-se, que a intervenção obteve efeitos positivos no tratamento dos sintomas depressivos e da relação/interação mãe-bebê em mais da metade dos estudos. Dentre os que não apontaram efeitos positivos para a sintomatologia depressiva, em um deles a intervenção não pretendia aliviar a depressão pós-parto, mas melhorar a qualidade da relação mãe-bebê, ajudando a mãe a atender com mais precisão às necessidades do seu bebê. Assim, os resultados reforçam os efeitos positivos da psicoterapia pais-bebê para sintomas depressivos em mais da metade dos estudos.

Nessa mesma subcategoria, foi possível identificar que, além dos efeitos sobre a depressão materna, três artigos revelaram o efeito da psicoterapia pais-bebê na capacidade reflexiva das mães. Em um deles, houve melhoras na capacidade reflexiva das mães (Berg, 2012;); em outro, não houve mudanças significativas nessa capacidade (Bain, 2014); e no terceiro, o funcionamento reflexivo das mães não se deteriorou ao longo do tempo, em comparação com o grupo controle (Sleed et al. 2013a). O funcionamento reflexivo é um conceito que se refere à capacidade de perceber a si próprio e aos outros como seres psicológicos, bem como levar em consideração os estados mentais, como pensamentos, sentimentos, intenções, desejos e motivações subjacentes aos comportamentos (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002). Nessa perspectiva, o funcionamento reflexivo da mãe torna-se importante, pois permite que a mãe perceba a si mesma e ao seu filho em relação às suas emoções e aos seus estados mentais. Talvez por isso, o estudo de Bain (2014) tenha evidenciado também o impacto da psicoterapia pais-bebê no aumento da sensibilidade da mãe em perceber necessidades do bebê, assim como os estudos de Salomonsson et al. (2015) e de Salomonsson e Sandell (2011). O termo sensibilidade materna foi desenvolvido por Ainsworth (1982) como sendo a habilidade da mãe em perceber, interpretar e responder adequadamente às ­necessidades e à comunicação do bebê, promovendo uma base segura para o desenvolvimento socioemocional da criança.

Ainda nessa subcategoria, um artigo referiu melhora funcional e global das mães (Moayedoddin et al., 2013), um conceito utilizado para avaliar subjetivamente o funcionamento social, ocupacional e psicológico do adulto. Este estudo e o de Bain (2014) também referiram o impacto significativo da psicoterapia pais-bebê sobre a ansiedade materna, e outro trabalho verificou que o nível de estresse e a sensação de adequação da mãe melhoraram a partir da intervenção proposta (Salomonsson & Sandell, 2011).

Diante dos dados expostos, percebeu-se que a intervenção trouxe efeitos positivos para além dos sintomas depressivos. Observaram-se melhoras nos resultados da capacidade reflexiva, sensibilidade, níveis de ansiedade, níveis de stress, funcionamento global e sensação de adequação das mães, a partir da psicoterapia pais-bebê. Algumas mediações significativas foram encontradas, como índices melhores de sensibilidade materna influenciando um efeito positivo para a qualidade da relação/interação mãe-bebê, a partir de intervenção (Salomonsson et al., 2015; Bain, 2014; Salomonsson & Sandell, 2011). Ainda, melhora dos níveis de sensação de adequação, stress das mães (Salomonsson et al., 2015; Salomonsson & Sandell, 2011) e aspecto funcional global materno (Moayedoddin et al., 2013) mediando efeitos positivos sobre a depressão pós-parto e relação/interação mãe-bebê, a partir da intervenção. Ademais, melhora nos níveis de ansiedade mediando melhora da qualidade da relação/interação mãe-bebê (Moayedoddin et al., 2013; Bain, 2014) e dos sintomas de depressão pós-parto (Moayedoddin e al., 2013) a partir da intervenção. Por fim, efeitos positivos para a função reflexiva materna mediando melhora na qualidade do comportamento interativo, a partir de intervenção (Berg, 2012; Sleed et al., 2013a).

Em relação à análise dos “resultados da psicoterapia pais-bebê para a relação/interação mãe-bebê e/ou pai-mãe-bebê”, em seis artigos houve evidências de melhora na qualidade da relação/interação mãe-bebê (Moayedoddin et al., 2013; Salomonsson et al., 2015; Bain, 2014; Armstrong & Howatson, 2015; Salomonsson & Sandell, 2011; Berg, 2012), enquanto um trabalho indicou que a relação/interação mãe-bebê não piorou ao longo do tempo, em comparação ao grupo controle, concluindo que a intervenção proposta pode mitigar alguns riscos para a qualidade da relação/interação (Sleed et al., 2013a). Apenas um artigo não encontrou diferenças significativas na relação/interação mãe-bebê entre o grupo intervenção e o grupo controle (Sleed et al., 2013b). Quanto à relação/interação pai-mãe-bebê, a partir da psicoterapia pais-bebê, um artigo referiu que o pai não apresentou dificuldades em relação aos cuidados com o bebê, mas, sim, uma tendência à parentalização dos filhos mais velhos (Frizzo et al., 2011 ). Em outro artigo, a presença do pai na sessão permitiu ao terapeuta visualizar as dificuldades da tríade no tratamento, as quais poderiam ser trabalhadas na sessão (Silva et al., 2013).

Assim, dos dez estudos analisados, houve efeitos positivos da psicoterapia pais-bebê sobre a relação/interação entre pais e filhos em seis. Revendo os estudos que não evidenciaram resultados positivos nessa subcategoria, observou-se que, em um deles, também não houve melhoras nos níveis de depressão pós-parto e, no outro estudo, esse aspecto não foi analisado. Esses dados permitem refletir sobre a importância do resultado dos sintomas depressivos no desenvolvimento bem-sucedido da relação mãe-bebê.

Considerações Finais

A presente revisão de literatura identificou e analisou a produção científica recente sobre a intervenção em psicoterapia pais-bebê, em artigos publicados no período de janeiro de 2010 a julho de 2015, disponíveis na íntegra online, a fim de buscar novos fundamentos para o trabalho dos profissionais e pesquisadores envolvidos com saúde infantil. Os resultados dos dez estudos analisados foram animadores a respeito dos efeitos terapêuticos da psicoterapia pais-bebê, tanto sobre a saúde e desenvolvimento do bebê, quando dos seus pais e da relação entre eles, consolidando os benefícios dessa intervenção. No entanto foram encontradas poucas publicações sobre psicoterapia pais-bebê, havendo, portanto, necessidade de cautela na mensuração desses resultados e de um maior investimento em pesquisas sobre a temática, especialmente, estudos de caráter qualitativo e de análise de processos em psicoterapia pais-bebê.

Todos os estudos envolveram mães com sintomatologia depressiva, sendo uma grande prioridade o estudo com essa temática no meio científico, já que há evidências de que o estado depressivo da mãe pode repercutir negativamente no estabelecimento das primeiras interações com o bebê e, consequentemente, no desenvolvimento afetivo, social e cognitivo da criança. No entanto, mesmo frente a essas premissas e às evidências científicas do alto índice de mulheres sofrendo de depressão pós-parto e dos problemas decorrentes, observa-se que, ainda, não há políticas públicas sistemáticas para depressão pós-parto nas rotinas do SUS e redes de tratamento. Assim, observa-se como imprescindível o estabelecimento de avaliação e tratamento da depressão pós-parto nos programas de pré-natal e pós-parto, pois muitas mulheres não são diagnosticadas e, consequentemente, não são tratadas.

Em relação à inclusão do pai nos estudos, identificou-se que ele apareceu em 20% dos artigos, o que se considera um percentual pequeno, revelando quão poucas são as pesquisas que têm incluído o pai. Assim, um olhar maior sobre o desenvolvimento de pesquisas com a inserção dele seria importante em função da corresponsabilidade pelo papel de mudança na família, que não é só da mãe, além de reconhecer o essencial papel que os cônjuges/pais podem desempenhar como fonte de apoio emocional para suas parceiras e para mitigar o impacto da depressão da mãe sobre a criança.

Cabe salientar que as intervenções propostas nos estudos foram de psicoterapia breve pais-bebê, havendo, portanto, uma perspectiva de tratamento mais focal. Assim, percebe-se que, mesmo com uma intervenção de tempo exíguo e com aspectos pontuais a serem abordados, houve resultados benéficos em relação ao desenvolvimento do bebê e ao relacionamento mãe-bebê e ou mãe-pai-bebê na presença de sintomas depressivos. Isto se configura um aspecto positivo, na medida em que a maioria da população brasileira não dispõe de recursos para um tratamento mais prolongado. No entanto, mesmo frente a esses bons resultados, sugere-se que estudos com outras modalidades de intervenção com mães, pais e bebês sejam também realizadas, a fim de instrumentalizar novas pesquisas nesse campo, agregando amplitude aos estudos de resultados psicoterapêuticos, objetivando uma proposta comparativa com os estudos de psicoterapia breve pais-bebê.

Percebe-se também que poucos instrumentos específicos foram usados para avaliação dos processos de relação/interação pais-bebê, sugerindo que pode haver escassez de ferramentas apropriadas para tais avaliações, sendo necessários investimentos também ­relacionados ao estudo e à concepção desses. Por outro lado, houve uma ampla variedade de instrumentos utilizados nas pesquisas, trazendo importante referência para profissionais que trabalham na clínica. Ademais, o delineamento quantitativo predominou, havendo, portanto, prioridade sobre frequência e intensidade dos resultados nas pesquisas. No entanto o delineamento qualitativo oferece um maior aprofundamento na análise dos dados. Assim, um incentivo a pesquisas qualitativas poderia contribuir e somar.

Os resultados desta pesquisa, mesmo modestos, em função da seleção de poucos artigos, trouxeram dados promissores quanto aos efeitos positivos da psicoterapia pais-bebê. No entanto estes devem ser avaliados com extremo cuidado e reserva, frente ao número pequeno de estudos, ao número pequeno das amostras, ao pouco tempo de intervenção e posterior acompanhamento da continuidade dos resultados apresentados.

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Recebido: 14/09/2017

Última revisão: 1º/05/2018

Aceite final: 29/08/2018

Sobre os autores:

Liege Tolfo de Oliveira – Psicóloga clínica e mestre em Psicologia Clínica pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). E-mail: litolfo@gmail.com

Tagma Schneider Donelli – Psicóloga, doutora em Psicologia, mestre em Psicologia do Desenvolvimento, especialista em Psicologia Hospitalar. Professora e pesquisadora do Programa de Pós-graduação em Psicologia, ênfase em Psicologia Clínica, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). E-mail: tagmad@unisinos.br

Bruna Reuse – Graduanda em Psicologia pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). E-mail: brunareuse@hotmail.com

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DOI: http://dx.doi.org/10.20435/pssa.v11i1.592